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FECHA DE ALTA: _________________ D.N.I./C.I.F.:

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Cuota Anual: 30.- €

Forma de Pago

De una sola vez

En efectivo, en la Sede Social de Peña ó mediante ingreso a la cuenta corriente de la Peña, cuyo número se especifica abajo; en ambos casos antes del 31 de Marzo

De forma aplazada

En dos Pagos de 15.- € , ambos mediante ingreso a la cuenta corriente de la Peña, cuyo número se especifica abajo; siendo el primero antes del 31 de Marzo y el segundo antes del 31 de Octubre

DATOS PARA EL INGRESO DE LA CUOTA EN CUALQUIER OFICINA DE UNICAJA

Nº Cuenta Corriente: 2 1 0 3 4 0 0 0 6 2 0 0 3 0 0 2 5 3 1 3

Con la referencia de Cuota Foro La Estrella y el Nombre del Asociado



Además si algún asociado de forma libre y voluntaria quiere contribuir con alguna aportación superior, podrá hacerla en dicha cuenta corriente, con la referencia Cuota Voluntaria Foro La Estrella, en los mismos plazos que en los casos anteriores.

Si este es su caso, por favor indique el importe total de su Cuota Voluntaria: _______euros

El firmante declara que los datos aportados en el presente formulario son ciertos y autoriza a la Peña La Estrella a custodiar sus datos personales a efectos de información y convocatorias que se realice como consecuencia del funcionamiento del Foro y de la propia Peña.

Fdo.:

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